Начальным скрининговым тестом во II триместре беременности (15-18 нед гестации) является исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови матери, что позволяет выявить группу риска дефектов нервной трубки (при увеличении уровня АФП), а также по развитию синдрома Дауна.
Альфа-фетопротеин (АФП) производится сначала в желточном мешке, затем в
печени и желудочно-кишечном тракте плода. Снижение уровня АФП на 20% в
сыворотке крови матери характерно для синдрома Дауна. Сочетание уровня
АФП с возрастом матери используется для увеличения чувствительности
скрининга синдрома Дауна. Пренатальный диагноз синдрома Дауна по данным
АФП выставляется в 25% случаев, тогда как при использовании так
называемого «тройного теста», чувствительность диагностики увеличивается
до 60%. Это позволяет уменьшить необходимость амниоцентоза и
хромосомного анализа до 3-5%. Исследование уровня АФП позволяет выявить
80% плодов со щелью позвоночника и 90% плодов с анэнцефалией.
Альфа-фетопротеин может быть повышенным и в случае многоплодной беременности, гастрошизиса, омфалоцеле, смерти плода, а также при неточном определении гестационного возраста (уровень АФП возрастает при увеличении срока беременности), слишком малой или слишком большой массе тела матери (коррелирует с уровнем АФП).
При увеличении уровня АФП в материнской крови и нормальном уровне АФП в амниотической жидкости существует риск осложнений беременности, связанных с плацентой: преждевременной отслойки плаценты, преэклампсии, задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода и, возможно, внутриматочной смерти плода. Эти осложнения сопровождаются также повышением уровня в-ХГЧ.
Альфа-фетопротеин может быть повышенным и в случае многоплодной беременности, гастрошизиса, омфалоцеле, смерти плода, а также при неточном определении гестационного возраста (уровень АФП возрастает при увеличении срока беременности), слишком малой или слишком большой массе тела матери (коррелирует с уровнем АФП).
При увеличении уровня АФП в материнской крови и нормальном уровне АФП в амниотической жидкости существует риск осложнений беременности, связанных с плацентой: преждевременной отслойки плаценты, преэклампсии, задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода и, возможно, внутриматочной смерти плода. Эти осложнения сопровождаются также повышением уровня в-ХГЧ.
Бета-ХГЧ
Бета-ХГЧ синтезируется в плаценте и при синдроме Дауна увеличивается почти вдвое в соответствии с нормой для срока беременности.
Эстриол
Эстриол производится в надпочечниках плода, печени плода и в плаценте.
Снижение уровня эстриола на 25% свидетельствует о высоком риске синдрома
Дауна.
Сочетание трех показателей («тройной тест»): низкий уровень эстриола, высокий уровень в-ХГЧ и низкие значения АФП в сыворотке крови матери имеют чувствительность 60 и 5% частоты ложноположительных результатов по диагностике синдрома Дауна. Возраст матери является важным скрининговым тестом, так как частота синдрома Дауна значительно возрастает при возрасте матери >35 лет. У женщин старше 35 лет риск анеуплоидии плода составляет около 1:190. Тройной тест в сочетании с возрастом матери используют для скрининга синдрома Дауна и синдрома Эдвардса (трисомия 18). Так, у женщин старше 35 лет чувствительность тройного теста составляет 80%, в то время как в возрасте <35 лет - всего около 50%.
Следовательно, при интерпретации тройного теста, кроме сывороточных маркеров, следует учитывать такие показатели, как возраст матери, гестационный возраст плода, а также расу, наличие сахарного диабета (увеличение количества пороков развития) и массу тела матери (коррелирует с уровнем АФП).
Сочетание трех показателей («тройной тест»): низкий уровень эстриола, высокий уровень в-ХГЧ и низкие значения АФП в сыворотке крови матери имеют чувствительность 60 и 5% частоты ложноположительных результатов по диагностике синдрома Дауна. Возраст матери является важным скрининговым тестом, так как частота синдрома Дауна значительно возрастает при возрасте матери >35 лет. У женщин старше 35 лет риск анеуплоидии плода составляет около 1:190. Тройной тест в сочетании с возрастом матери используют для скрининга синдрома Дауна и синдрома Эдвардса (трисомия 18). Так, у женщин старше 35 лет чувствительность тройного теста составляет 80%, в то время как в возрасте <35 лет - всего около 50%.
Следовательно, при интерпретации тройного теста, кроме сывороточных маркеров, следует учитывать такие показатели, как возраст матери, гестационный возраст плода, а также расу, наличие сахарного диабета (увеличение количества пороков развития) и массу тела матери (коррелирует с уровнем АФП).
Ультразвуковая диагностика
Оптимальным сроком для проведения УЗИ во II триместре является 18-22 нед
гестации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) во II и III триместрах
проводится для визуализации и документации:
- присутствия сердечной активности плода;
- количества плодов;
- положения и предлежания плода;
- определения количества амниотической жидкости;
- оценки состояния плаценты (структура, степень зрелости, локализация, в том числе по отношению к внутреннему зеву, наличие предлежания плаценты);
- оценки гестационного возраста плода;
- характеристики анатомии плода (оценка состояния желудочков мозга, четырехкамерного вида сердца, оценка позвоночника и спинного мозга, желудка, мочевого пузыря, почек, впадения пупочного канатика);
- оценки роста и массы плода в III триместре;
- определения состояния матки, шейки матки и придатков матки.
Ультразвуковая диагностика I уровня является прекрасным скрининговым
методом, но ее чувствительность зависит от опыта исполнителя. Так,
частота выявления аномалий развития плода в специализированных
перинатальных центрах в 2-3 раза выше, чем в амбулаторных лечебных
учреждениях. При УЗИ I уровня не определяют состояние конечностей плода,
его пол, особенности лица и строения сердца.
Определение гестационного возраста плода во II и III триместрах чаще всего проводят с помощью величин бипариетального диаметра и длины бедренной кости плода. Бипариетальный диаметр измеряют в поперечной аксиальной плоскости на уровне серпа мозжечка, таламических ядер и полости прозрачной перегородки.
Для скрининга ЗВУР (задержка внутриутробного развития) обязательны измерения окружности живота и грудной клетки плода. Для более точной оценки гестационного возраста используют комбинацию нескольких ультразвуковых параметров. С целью быстрой оценки гестационного возраста измеряют теменно-копчиковый размер (ТКР) плода и вычисляют гестационный возраст по формуле:
Гестационный возраст (в неделях) = ТКР/7 +5,5 нед.
Ошибка в установлении гестационного возраста может составлять 2 нед во II триместре и 3 нед в III триместре (по сравнению с 3-5 днями в I триместре). Ошибка в определении ожидаемой массы плода при УЗИ в III триместре может равняться 15-20%.
Ультразвуковая диагностика II уровня проводится пациенткам группы риска врожденных аномалий развития плода или беременным с аномальными или неопределенными результатам УЗИ I уровня. Этот тест выполняется обычно специально подготовленными перинатологами-эхоскопистами или радиологами. Скрининг структуры сердца заключается в документации его четырехкамерности и, по возможности, визуализации перегородки и выходных сосудов.
При исследовании живота плода окружность живота измеряют в поперечной аксиальной плоскости на уровне желудка плода и вхождения левой воротной вены в печень.
При ультразвуковом обследовании многоплодной беременности важным моментом является определение количества плодных оболочек - монохориальной или дихориальной беременности. Признаки дихориальности включают:
Определение гестационного возраста плода во II и III триместрах чаще всего проводят с помощью величин бипариетального диаметра и длины бедренной кости плода. Бипариетальный диаметр измеряют в поперечной аксиальной плоскости на уровне серпа мозжечка, таламических ядер и полости прозрачной перегородки.
Для скрининга ЗВУР (задержка внутриутробного развития) обязательны измерения окружности живота и грудной клетки плода. Для более точной оценки гестационного возраста используют комбинацию нескольких ультразвуковых параметров. С целью быстрой оценки гестационного возраста измеряют теменно-копчиковый размер (ТКР) плода и вычисляют гестационный возраст по формуле:
Гестационный возраст (в неделях) = ТКР/7 +5,5 нед.
Ошибка в установлении гестационного возраста может составлять 2 нед во II триместре и 3 нед в III триместре (по сравнению с 3-5 днями в I триместре). Ошибка в определении ожидаемой массы плода при УЗИ в III триместре может равняться 15-20%.
Ультразвуковая диагностика II уровня проводится пациенткам группы риска врожденных аномалий развития плода или беременным с аномальными или неопределенными результатам УЗИ I уровня. Этот тест выполняется обычно специально подготовленными перинатологами-эхоскопистами или радиологами. Скрининг структуры сердца заключается в документации его четырехкамерности и, по возможности, визуализации перегородки и выходных сосудов.
При исследовании живота плода окружность живота измеряют в поперечной аксиальной плоскости на уровне желудка плода и вхождения левой воротной вены в печень.
При ультразвуковом обследовании многоплодной беременности важным моментом является определение количества плодных оболочек - монохориальной или дихориальной беременности. Признаки дихориальности включают:
- различные гестационные мешки в I триместре;
- раздельные плаценты;
- разный пол плодов;
- толстую перегородку между близнецами.
Степень дискордантности (неравномерного развития) близнецов является
важным фактором, влияющим на перинатальную смертность. Отставание
развития одного плода из двойняшек на 20% и более может быть признаком
трансфузионного синдрома близнецов.
В случае водянки плода (резус-конфликтная беременность, плод-реципиент при трансфузионном синдроме близнецов и т.д.) характерными ультразвуковыми признаками являются асцит, плевральный и перикардиальных выпот, отек кожи, плаценты и многоводие.
Для оценки количества околоплодных вод измеряют индекс амниотической жидкости (сумму величин крупнейших вертикальных столбов жидкости в каждом из 4 квадрантов живота матери) или величину наибольшего вертикального столба (при многоплодной беременности). При уменьшении индекса амниотической жидкости (ИАЖ) <5 см или уменьшении крупнейшего вертикального столба <1 см диагностируют маловодие. При увеличении ИАЖ 25 см или наибольшего вертикального столба >8 см диагностируют многоводие.
Ультразвуковой скрининг хромосомных аномалий. Существуют многочисленные, так называемые «мягкие», ультразвуковые признаки, ассоциированные с анеуплоидией. Так, трисомия 18 может сопровождаться кистами хориоидного сплетения. Ультразвуковыми признаками синдрома Дауна могут быть ЗВУР плода, короткие бедренные кости, эхогенные кишки, пороки сердца, утолщение задней шейной складки плода. В 5% случаев выявляется эхогенный интракардиальный фокус (кальцификация папиллярной мышцы). Однако положительное вероятное соотношение этого признака является 1,5-2,0, т.е. ее наличие вдвое увеличивает предыдущую частоту. Так, например, 25-летняя женщина имеет риск рождения плода с синдромом Дауна 1:1000, но при обнаружении эхогенного интракардиального фокуса у плода этот риск возрастает в 2 раза, то есть до 1:500.
В случае водянки плода (резус-конфликтная беременность, плод-реципиент при трансфузионном синдроме близнецов и т.д.) характерными ультразвуковыми признаками являются асцит, плевральный и перикардиальных выпот, отек кожи, плаценты и многоводие.
Для оценки количества околоплодных вод измеряют индекс амниотической жидкости (сумму величин крупнейших вертикальных столбов жидкости в каждом из 4 квадрантов живота матери) или величину наибольшего вертикального столба (при многоплодной беременности). При уменьшении индекса амниотической жидкости (ИАЖ) <5 см или уменьшении крупнейшего вертикального столба <1 см диагностируют маловодие. При увеличении ИАЖ 25 см или наибольшего вертикального столба >8 см диагностируют многоводие.
Ультразвуковой скрининг хромосомных аномалий. Существуют многочисленные, так называемые «мягкие», ультразвуковые признаки, ассоциированные с анеуплоидией. Так, трисомия 18 может сопровождаться кистами хориоидного сплетения. Ультразвуковыми признаками синдрома Дауна могут быть ЗВУР плода, короткие бедренные кости, эхогенные кишки, пороки сердца, утолщение задней шейной складки плода. В 5% случаев выявляется эхогенный интракардиальный фокус (кальцификация папиллярной мышцы). Однако положительное вероятное соотношение этого признака является 1,5-2,0, т.е. ее наличие вдвое увеличивает предыдущую частоту. Так, например, 25-летняя женщина имеет риск рождения плода с синдромом Дауна 1:1000, но при обнаружении эхогенного интракардиального фокуса у плода этот риск возрастает в 2 раза, то есть до 1:500.
Читать еще: